Załącznik nr 4 do siwz 

.................................................
( pieczęć wykonawcy )

WYKAZ WYKONANYCH PRAC PODOBNYCH

Ja (My), niżej podpisany (ni) ...........................................................................................
działając w imieniu i na rzecz :
......................................................................................................................................................
(pełna nazwa wykonawcy)

....................................................................................................................................................
(adres siedziby wykonawcy)

w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na:
Roboty budowlane związane z usunięciem wyrobów zawierających
azbest w Przedszkolu Publicznym Nr 80 w Szczecinie,,
przedstawiam(y) następujące informacje :

L.p.	Opis prac zbliżonych  co do zakresu do prac objętych SIWZ	
Miejsce wykonania
	Podmiot  zlecający prace	
Daty wykonania 	Wartość wykonanych prac 	
1.	

		
2.

			

* do prac wyszczególnionych należy załączyć dokumenty (np. referencje) potwierdzające ich należyte wykonanie. 
.............................   dnia ...............  			     ...........................................................
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy)