Załącznik nr 1 do
Zarządzenia Nr ...................
Prezydenta Miasta Szczecin
z dnia .................................

Szczecin, dnia ..........................
(pieczęć wydziałowa)

Znak:
(znak sprawy)
WNIOSEK
o rozpatrzenie przez Prezydenta Miasta:

1)	projektu uchwały Rady Miasta,
2)	projektu Zarządzenia Prezydenta Miasta,
3)	projektu oświadczenia woli.*

w sprawie .................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

.........................................
Podpis wnioskodawcy

Uzgodniono

Uwagi:**....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................
Podpis Zastępcy Prezydenta,
Skarbnika, Sekretarza Miasta

*   właściwe podkreślić
** dotyczy m.in. wskazania osoby referującej,
określenia materiałów do skopiowania