Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 19/05
 						         		Prezydenta Miasta Szczecina
						         		z dnia 14 stycznia 2005 r.

O Ś W I A D C Z E N I E

o  działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka 
osoby składającej oświadczenie majątkowe 
o umowach cywilnoprawnych zawartych przez małżonka 
osoby składającej oświadczenie majątkowe

Uwaga:
1.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.
2.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania osoby składającej oświadczenie oraz  małżonka osoby składającej oświadczenie

Część A

Ja niżej podpisany (a) ................................................................................................................................................................
						(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ........................................... w ...........................................................................................

.................................................................................................................................................................
			(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

.................................................................................................................................................................

po  zapoznaniu  się  z treścią  art., 24j ust. 1 ustawy  z dnia 8.marca 1990 r. o samorządzie  gminnym 
( Dz.U.  z 2001r. Nr 142, poz. 1591 z późniejszymi zmianami )1 / art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998r. o samorządzie powiatowym ( Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz. 1592 z późniejszymi zmianami )1  oraz  z treścią  wyroku Trybunału  Konstytucyjnego  z dnia 13  lipca 2004 r.  sygn.  akt 
K 20/03 ( Dz.U. Nr 167, poz. 1759 )

o ś w i a d c z a m,

że mój małżonek ...................................................................................................................................
			( imiona i nazwisko )

I
prowadzi1 / nie prowadzi1 działalność gospodarczą2 ( forma prawna, przedmiot działalności ) na terenie gminy, w której osoba obowiązana do złożenia oświadczenia pełni funkcję lub jest zatrudniona,

..................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

II
zawarł1 (a ) nie zawarł1 (a ) umowy cywilnoprawne, z organami gminy,  jednostkami organizacyjnymi gminy lub gminnymi osobami prawnymi, nie dotyczące stosunków prawnych wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub ze stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących1/  z organami powiatu,  jednostkami organizacyjnymi powiatu lub powiatowymi osobami prawnymi, nie dotyczące stosunków prawnych wynikających z korzystania z powszechnie dostępnych usług lub ze stosunków prawnych powstałych na warunkach powszechnie obowiązujących1

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

Część B

Adres  zamieszkania  osoby  składającej oświadczenie:

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Adres  zamieszkania  małżonka osoby  składającej oświadczenie:

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w oświadczeniu powoduje odpowiedzialność na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

..............................................................			...........................................
( miejscowość, data )						        ( podpis )

1 Niewłaściwe skreślić
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i  zakresie      gospodarstwa rodzinnego