Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 27/08
Prezydenta Miasta Szczecin z dnia 16 stycznia 2008 r.

INFORMACJE PODSTAWOWE I ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA INWESTYCYJNEGO

FORMULARZ 1 	INFORMACJE PODSTAWOWE	
Symbol i numer zadania							
Wydział / jednostka wnioskująca:		
Tytuł zadania:	
	
1.  OPIS ZADANIA	
1.1  ZAKRES RZECZOWY ZADANIA INWESTYCYJNEGO – CHARAKTERYSTYKA	
Uwaga:
Należy załączyć kopię lub streszczenie (w przypadku gdy jest opracowane):
–	studium wykonalności
–	raportu oddziaływania na środowisko  	
1.2  LOKALIZACJA	
	
1.3  SCALONY HARMONOGRAM RZECZOWO – FINANSOWY 	
Lata	Zakres rzeczowy – opis fazy procesu inwestycyjnego	Ogółem wielkość nakładów
[tys. zł]	Udział środków własnych gminy [%]	
1	2	3	4	
Rok poprzedzający rok budżetowy				
Rok budżetowy				
......... r.				
......... r.				
......... r.				
Po ........... r.				
Razem nakłady planowanego zadania inwestycyjnego			
Opracował:
Telefon: 	Zatwierdził: 
Data:	

Opis interpretacji zapisów formularza 1 – Informacje podstawowe

Symbol i nr zadania

Jest to kod przynależny wnioskowanemu zadaniu (inwestycja, modernizacja, remont), który wnioskodawca nadaje we wszystkich formularzach wnioskodawca. 
Ustala się następujący zapis kodu w sześciu polach: 	
 oznaczono dziedziny programowania WPI wg niżej wymienionych oznaczeń:
O	ochrona środowiska	
KiT	komunikacja, transport	
GPiM	gospodarka mieszkaniowa	
ZiOS	zdrowie i opieka społeczna	
OiW	oświata i wychowanie		
KFiS	kultura fizyczna i sport	
KiSOZ	kultura i sztuka oraz ochrona zabytków	
GK	gospodarka komunalna	
AS	administracja samorządowa	
BPiOC	bezpieczeństwo publiczne i obrona cywilna	
P	pozostałe nie wymienione	
 rodzaj zadania: 
I    - inwestycja
R  -  remont kapitalny, modernizacja
Z   - zakup inwestycyjny 
 zakres zadaniowy:
 P  - zadanie inwestycyjne z zakresu zadań samorządowych powiatu 
 G  - zadanie inwestycyjne z zakresu zadań samorządowych gminy 
 symbol klasyfikacji budżetowej, np. Dz. 600 Transport i łączność, Dz. 900 Gospodarka komunalna i ochrona środowiska, itp.
 numer zadania WPI
 symbol i nr zadania nadany przez wydział / jednostkę wnioskującą. 
Pierwsze litery oznaczać będą wydział merytoryczny, pozostałe cyfry – numer przynależny inwestycji (trzy cyfry) łamany przez rok złożenia wniosku. O nadaniu numeru decydowałaby kolejność w rejestrze wydziału (np. WIM 024/04 – oznacza 24 zadanie inwestycyjne wnioskowane przez Wydział Inwestycji Miejskich w 2004 r.). Przyjęty symbol i numer wnioskowanej inwestycji należy konsekwentnie stosować w pozostałych formularzach WPI.
Tytuł zadania inwestycyjnego 
powinien być w miarę krótki, precyzyjny i odzwierciedlać podstawowe cechy planowanego zadania. 
Wydział/Jednostka wnioskująca
Podać nazwę wydziału merytorycznego wnioskującego zadanie inwestycyjne np. Wydział Inwestycji Miejskich. W przypadku, gdy wnioskodawcą jest jednostka współpracująca z wydziałem merytorycznym należy podać obie nazwy np. Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska/ ZWiK S.-ka z o.o. 
1. Opis zadania
1.1 Zakres rzeczowy zadania inwestycyjnego - charakterystyka
W miarę szczegółowy opis zakresu zadania inwestycyjnego z uwzględnieniem charakterystycznych parametrów technicznych (określić jakiemu celowi ma służyć, na czym polega, jakie potrzeby zaspokoi, cechy charakterystyczne, etapy realizacji, liczba osób korzystających z przedsięwzięcia, stopień zaawansowania jako procent wartości zaangażowanych środków do przewidywanej całkowitej wielkości nakładów itp.). Podać także informację o tym, czy dane zadanie było już wcześniej rozpoczęte i z jakichś powodów przerwane. 
1.2 Lokalizacja inwestycji 
Określić możliwie dokładnie lokalizację zadania inwestycyjnego. 
1.3. Scalony harmonogram rzeczowo – finansowy 
Dla poszczególnych okresów wymienionych w tabeli należy określić zakres prac wraz z całkowitymi kosztami zadnia (ogółem) i udziałem środków własnych gminy, które należy przyjąć na podstawie dokumentacji, wyników przetargu, porównań z innymi zadaniami, cen rynkowych lub zbioru jednostkowych wskaźników cenowych, itp. Wszystkie nakłady finansowe wpisywać w cenach bieżących z roku bazowego (rok wypełnienia formularza), nie należy przeliczać ich na lata późniejsze z uwzględnieniem inflacji. Określenie fazy procesu inwestycyjnego zgodnie z poniższym  zestawieniem:
•	Faza I- badania, koncepcje 
przygotowanie materiałów wyjściowych,
studium wykonalności i koncepcja programowych
wstępne uzgodnienia w zakresie dostawy i odbioru poszczególnych mediów z właścicielami mediów (dostawców wody, energii elektrycznej i cieplnej, gazu, odbiorców ścieków, itp.)
mapa geodezyjna wraz ze stanem władania 
opinie, uzgodnienia, postanowienia, decyzje 
•	Faza II - dokumentacja projektowa
projekt budowlany i wykonawczy wraz z kosztorysami i uzgodnieniami, decyzja o pozwoleniu na budowę (wystąpienie o decyzję lub jej posiadanie)
•	Faza III - realizacja zadania 
przetarg na roboty budowlane  
budowa, realizacja, montaż, rozruch, pozwolenie na użytkowanie, przekazanie do eksploatacji