Załącznik nr 4 
do Zarządzenia Nr 557/08
								Prezydenta Miasta Szczecin 
z dnia 12 grudnia 2008

...................................................
(nazwa i adres jednostki organizacyjnej)

Protokół oceny dokumentacji niearchiwalnej

Komisja w składzie: (imiona, nazwiska i stanowiska członków komisji)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................dokonała oceny i wydzielenia przeznaczonej do przekazania na makulaturę lub zniszczenie dokumentacji niearchiwalnej w ilości ....... j.a. ........ mb i stwierdziła, że stanowi ona dokumentację niearchiwalną nieprzydatną dla celów praktycznych jednostki organizacyjnej, oraz że upłynęły terminy jej przechowywania określone w jednolitym rzeczowym wykazie akt lub kwalifikatora dokumentacji technicznej.

				     Przewodniczący Komisji ............................................
					
				      Członkowie Komisji       ............................................
					/podpisy/                   .............................................
							          .............................................

Załączniki:
....... kart spisu
....... pozycji spisu