Załącznik Nr 4
do Zarządzenia Nr 70/09
Prezydenta Miasta Szczecin
z dnia 20 lutego 2009 r. 

Nazwa Wydziału / Biura Urzędu Miasta /			           Data
Jednostki Organizacyjnej Gminy Szczecin

WZÓR NOTATKI O PODEJRZENIU ZAISTNIENIA SYTUACJI WYMAGAJĄCEJ POWIADOMIENIA GŁÓWNEGO INSPEKTORA INFORMACJI FINANSOWEJ 

Część A
1.Opis ujawnionych okoliczności: 
    ............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Przyczyny, dla których zawiadamiający uznał, że mogą one stanowić wskazywać na prowadzenie działań mających na celu wprowadzenie do obrotu finansowego wartości majątkowych pochodzących z nielegalnych lub nieujawnionych źródeł: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Część B
 (do wypełnienia w miarę dostępności danych i stosownie do rodzaju transakcji i okoliczności)

1.	Data i miejsce dokonania transakcji..................................................................................................
2.	Imię, nazwisko, obywatelstwo, adres, numer PESEL oraz cechy dokumentu, na podstawie którego dokonano identyfikacji osoby dokonującej transakcji.........................................................
...........................................................................................................................................................
3.	Kwota, waluta i rodzaj transakcji......................................................................................................
4.	Numer rachunku, który został wykorzystany do dokonania transakcji oraz dane dotyczące posiadacza lub dysponenta tego rachunku........................................................................................
...........................................................................................................................................................
5.	Dane osoby fizycznej, prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej, w imieniu której została dokonana transakcja..................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
6.	Imię, nazwisko lub nazwę (firmę) i adres beneficjenta transakcji, a w przypadku braku możliwości ustalenia jego adresu - nazwę (firmę) jego banku.........................................................
..........................................................................................................................................................
7.	Opis podejrzanej transakcji...............................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
8.	Liczba załączonych kopii dokumentów dotyczących transakcji......................................................

                                                                 ..........................................................
                                                                    podpis pracownika