Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 19/05
Prezydenta Miasta Szczecina
z dnia   14 stycznia 2005r.

I N F O R M A C J A

Uwaga:
Jeżeli wskazany poniżej artykuł ustawy o samorządzie gminnym / ustawy o samorządzie powiatowym nie znajduje zastosowania należy wpisać “nie dotyczy”

 Ja niżej podpisany (a) ................................................................................................................................................................
						(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ........................................... w ...........................................................................................

.................................................................................................................................................................
			(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

.................................................................................................................................................................

po zapoznaniu się z treścią art. 24j ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm. ) / art. 25e ust. 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998r. o samorządzie powiatowym ( Dz. U. z 2001r.  Nr 142, poz. 1592 z późn. zm. ) oraz treścią wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 13 lipca 2004r. sygn. akt K 20/03 ( Dz.U. Nr 167, poz. 1759 )

i n f o r m u j ę :

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w oświadczeniu powoduje odpowiedzialność na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

.............................................................. 					...............................................
( miejscowość, data )								( podpis )